为加快推进我市医疗保障（以下简称“医保”）制度改革，助推健康昆明建设，根据《中共云南省委、云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神，结合我市实际，制定如下实施方案。
一、总体要求
（一）坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于深化医保制度改革的决策部署，坚持以人民健康为中心，围绕医保更加公平、更有效率、更可持续、更加便捷总要求，大力实施“健康昆明”行动，深化医保、医疗、医药联动改革，建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医保体系，促进医保事业高质量发展，助推昆明当好全省经济社会发展排头兵。
（二）到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、支付方式、药械集采、基金监管、医药服务供给、医保管理服务等方面的改革任务，医保制度体系更加完善、体制机制日益健全、重点改革成效显著、基础支撑不断夯实，疫情应对及时有效，群众获得感、幸福感、安全感持续增强。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底，商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的医保制度体系，做到医保待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化便捷、治理体系更加成熟完备、治理能力现代化水平显著提升，更好保障病有所医。
二、主要任务
（一）健全公平适度统一的待遇保障机制
1.完善基本医疗保险制度和医保待遇清单制度。健全基本医疗保险政策体系，实行待遇水平与缴费标准挂钩，分类保障职工和城乡居民。改革职工医保门诊个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制。完善居民医保门诊统筹制度，保障高血压、糖尿病等常见病、慢性病患者门诊治疗，推动待遇保障向门诊延伸。严格执行国家、省医保待遇清单制度，统一地方差异化政策、支付项目和支付标准。
2.健全完善医疗救助制度。建立多部门联动的医疗救助对象精准识别、精细标识、兜底救助机制，落实重特大疾病医疗保险和医疗救助政策。对重点救助对象实行参保缴费资助，合理控制困难群众就医政策范围内自付费用比例，年度限额内重点救助对象医保目录范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化监测预警、实时跟进，做到及时处置、消除风险。
3.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在国家、省政策框架内，坚持重大疫情等紧急情况先救治、后收费，确保患者不因费用支付影响就医。落实重大疫情等特殊情况下的诊疗项目和药品解除限制制度、免费救治制度、特殊群体特定疾病医药费豁免制度。在保障基金安全前提下，做好疫苗及接种费用保障工作。
4.发展多层次医保体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，健全完善长期护理保险制度，推动各类医保互补衔接，建立公平适度、可持续的多层次医保体系。支持普惠性商业健康保险发展，加强设计、销售、赔付等关键环节市场行为监管，稳步提升商业健康保险质效，妥善控制社会风险。鼓励和统筹慈善医疗救助，支持医疗互助有序发展。
（二）完善稳健可持续的筹资运行机制
5.加强全民参保和保费征收管理。进一步推进全民参保计划，做好新生儿、老年人、外出务工人员、在校学生、新业态从业人员等重点人群参保扩面工作。梳理参保基础信息数据，加强数据比对和动态维护，避免应参未参和重复参保。理顺保费征收工作体制机制，压实各级党委政府属地责任，发挥税务部门征缴主体作用，优化参保缴费服务，确保征收的医保基金及时、安全入库。
6.完善筹资分担和调整机制。健全医保基金多渠道筹资机制，均衡各方筹资缴费责任。居民医保筹资实行动态调整机制，在国家、省政策框架内，合理确定个人缴费标准，健全个人缴费与政府补助合理分担机制。严格执行国家确定的职工医疗保险基准费率，合理动态调整缴费基数和费率，督促参保单位和参保职工共同缴纳。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费政策。健全大病保险筹资机制。完善财政和社会力量对医疗救助的投入机制。
7.巩固提升市级统筹质量。全面做实基本医疗保险市级统筹，建立完善与市级统筹相匹配的管理、监督、执行体制机制，有效增强医保基金的统筹调剂和抗风险能力，确保基本医疗保险制度平稳有序健康发展。加强医疗救助基金市级统筹，实现全市医疗救助与基本医疗保险统筹层次相协调。
8.加强基金预算管理和风险预警。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监督，探索建立预算绩效管理指标体系、评价体系。完善基金运行风险监测、评估、预警和执行监督机制，健全基金风险调剂金制度和管理办法，有效防范和化解基金风险。
（三）建立管用高效的医保支付机制
9.强化医保目录执行机制。严格执行国家医保药品、诊疗项目、医疗服务设施三个目录。做好医保药品分类管理，落实国家谈判药品、集中采购药品支付政策，以及医保药品、医用耗材、诊疗项目的评价制度及退出机制。支持中医药传承创新发展，将符合条件的中药和中医医疗服务项目按规定纳入医保支付范围，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。
10.完善医保定点机构协议管理。落实医疗机构医疗保障定点管理暂行办法、零售药店医疗保障定点管理暂行办法，完善基本医疗保险协议管理。逐步将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，拓展在线支付功能，深入推进“互联网+”医保结算服务。建立健全定点医药机构综合绩效考核评价机制，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，强化协议管理和考核结果运用，提高定点医药机构履约质效。
11.持续推进医保支付方式改革。完善医保基金区域性总额下以疾病诊断相关分组（DRG）付费为主，总控付费、单病种付费、项目付费、床日付费、日间手术等相融合的多元复合式医保支付体系。积极引入第三方开展医疗服务质量评估，强化评估结果运用，建立健全费用支付激励约束机制。探索符合中医药特点的医保支付方式，鼓励实行中西医同病同效同价。探索将支付方式改革从付费端延伸到收费端。探索医养结合、县域医共体按人头打包付费、医疗服务与药品分开支付的医保支付政策。
12.协同推进紧密型县域医共体建设和居民医保资金打包付费改革。到2022年底，实现全市范围内100%的县（市）区和有关开发（度假）区（以下简称“县区”）建成紧密型医共体，对符合条件的紧密型县域医共体开展居民医保资金打包付费改革。探索对紧密型医疗联合体、紧密型县域医共体实行总额付费管理模式。探索建立预付周转金制度，按医保协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。
（四）健全严密有力的医保基金监管机制
13.推进基金监管制度体系改革。建立健全医保基金监管制度体系，形成以法治为保障，信用监管为基础，多形式检查、大数据监管为依托，全领域、全流程的基金安全防控机制，构建党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。
14.创新基金监管方式。加快推进昆明市医保立法工作，建立健全医保基金监管执法体系，加强医保基金监管队伍建设。严格落实行政执法三项制度，推行“双随机、一公开”监督检查。建立健全医保信息强制披露机制和举报奖励制度、医保基金社会监督员制度，积极引入第三方力量参与医保基金监管，强化社会监督。加快建立全市统一的医保智能监控系统，强化信息技术应用。
15.坚决打击欺诈骗保行为。完善对医药服务行为的监控机制，建立健全日常检查、飞行检查、专项检查、交叉检查等多形式检查制度和医保违法违规行为举报奖励制度。充分发挥打击欺诈骗保联席会议制度作用，综合运用医保协议、行政、司法、信用等手段，强化医保、卫生健康、市场监管、公安等部门协同监管，完善行刑衔接机制，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。
16.推进医保领域信用体系建设。建立医药机构、医保医师、参保人员和医药企业医保信用信息记录、信用评价制度和积分管理制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。
（五）协同推进医药服务供给侧改革
17.深化药品、医用耗材集中采购制度改革。全面建立阳光采购制度，配合推进招标、采购、配送、使用、结算、监管和再监督一体化的阳光采购和综合监管平台建设，所有公立医疗机构在阳光采购平台上公开交易、应采尽采，落实医保基金预付政策及结余留用政策。鼓励医药产业创新发展，支持创新产品加快挂网使用。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。推进医保基金与医药企业直接结算。
18.积极推进医药服务价格改革。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善阳光采购价格信息共享机制。规范医疗服务项目价格管理，动态调整医疗服务价格。加强价格常态化监测监管。完善中医药价格和医保政策。
19.增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务，推进家庭医生签约服务，健全签约服务收费机制，逐步将符合条件的签约服务纳入医保支付范围，促进基层医疗服务利用。推行基本医疗服务分级诊疗制度，引导非急诊患者首先到基层医疗卫生机构就诊，实行首诊负责制和转诊审核责任制。逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的机制，并与基本医疗服务相衔接。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。
20.促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部管理，健全绩效考核分配制度。
（六）全面推进医保公共服务治理创新
21.实现医保公共服务标准化、规范化和一体化。加强综合柜员制建设，实现医保一站式服务、一窗口办理、一单制结算。提高医保关系转移接续和异地就医费用直接结算质效。深化医保系统作风建设，实行统一的医保公共服务事项清单和办事指南，推行网上办理，为参保人员提供医保政策咨询、即时业务受理、意见建议反馈等一体化服务，全面提升医保公共服务品质。
22.加快推进“智慧医保”建设。按照全省“智慧医保”建设统一部署，配合推进医保信息平台在昆明市落地应用，实现医保公共服务均等可及。整合全市医疗保险参保人员基础数据和业务资源数据，通过政府大数据共享交换平台，推动部门间数据信息共享应用。健全网络及数据安全管理机制，依法保护参保人员基本信息和数据安全。搭建全市“信用就医”统一基础平台，有效减少看病就医支付环节，缓解参保人资金支付压力，实现参保人在医院看病“先看病后付费”，并为“信用昆明”建设提供数据支撑。探索“互联网+医保购药”，充分满足参保人在线购药的医保线上支付需求。
23.推进医保经办能力建设。按照国家和省统一的医保经办管理要求，构建全市统一的医保经办管理体系。推进相关医保经办服务事项在乡镇（街道）为民服务中心、村（社区）便民服务中心就近办理及定点医疗机构前置办理。加强经办服务队伍建设，打造一支与新时代医保公共服务要求相适应的专业队伍。根据参保人数、业务范围和服务总量情况，充实经办力量，加强医保公共管理服务能力配置，强化申报、征缴等环节管理，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。政府合理安排预算，保证医保公共服务机构正常运行。
24.提高医保治理社会化水平。推进医保经办机构法人治理，强化医保业务经办的主体责任，加强经办考核评价，提高经办质效。积极引入社会力量参与经办服务，规范和加强医保经办机构与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制，促进治理创新。加强与高等院校、科研院所、咨询服务机构的交流合作，通过“引智借脑”，更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。
三、组织保障
（一）加强组织领导。各级党委和政府要把医保制度改革作为重要工作，纳入保障和改善民生的重点任务，按照任务项目化、项目清单化、清单具体化的要求，结合实际制定切实可行的政策措施，细化责任分工，明确时限要求，推动改革任务如期完成。
（二）强化协同配合。建立医保部门牵头，民政、司法、财政、卫生健康、人力资源社会保障、市场监管、税务、银保监等部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调，指导各县区协同推进改革，做到政策衔接系统规范、保障水平适宜适度。
（三）营造良好氛围。各级各有关部门要大力宣传医保政策，及时做好解读服务，主动回应社会关切，合理引导社会预期。重要改革事项要广泛听取意见、做好风险评估，考虑各方需求、凝聚社会共识。工作中的重要情况、发现的重大问题，及时向市委、市政府请示报告。